近年来，全国诈骗医保基金案件呈上升态势，有愈演愈烈之势。医保诈骗犯罪行为严重扰乱了国家医疗保障制度，直接触及到人民群众所关心的“看病贵”难题，影响了民生问题。因此充分认识医保诈骗犯罪的特点，分析其成因，采取强有力的打击防范措施，以维护国家医疗保障制度，使这些“救命钱”真正用于救命处，切实保障民生，显得尤为重要。市中分局近年来没有侦办过此类诈骗案件，但针对目前的形势分析如下：
一、医保基金的概念
了解医保基金的概念必须从我国当前的医疗保险制度谈起，我国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式，基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务，用人单位和个人各按一定的比例缴费，单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任，统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。统筹基金是指某统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人帐户后的其余部分。医疗保险统筹基金属于全体参保人员，由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用，主要用于支付参保职工发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等。统筹基金的来源包括：统筹地区全部参保单位缴费总额扣除记入个人帐户后的剩余部分；财政补贴；社会捐助；银行利息；滞纳金等。统筹基金属于全体参保人员，实行专项储存、专款专用，任何单位和个人都不得挪用。统筹基金主要用于参保人员住院、非定点医院急诊抢救、异地转诊（院）、异地安置、特殊病门诊等医疗费用。医疗保险统筹基金是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件。一旦统筹基金出现严重超支，基本医疗保险制度的保障功能就会随之削弱甚至崩溃，从而导致无钱看病的现象出现。因此，认真研究与探讨骗取医保基金案件，具有十分重要的现实意义。
二、医保诈骗手法
医保诈骗手法繁多。比较常见的有：就医资格作假。即冒名顶替，如非参保人员以参保人员名义就医；医务人员在参保患者不知情的情况下，利用患者身份证、医保证办理虚假住院，并编造医疗费用手续，向医保机构申报。病因作假：将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴、自杀等）改按医保支付病种。票据作假：定点医院开阴阳票、大头小尾、虚开票据，甚至不就医也开票或卖票（将医保票据卖给个体诊所或非定点医院、社区服务站，或者以承包形式搞“院中院”，将诊室出租给无医保资格人员行医，使用本院医保票据）。处方作假：将非医保支付的项目如美容、保健、镶牙等换成医保支付的项目，或以物充药、以药换药，医生将保健品、滋补品、化妆品等其他生活用品开成医保药；将非医保药开成医保药；将普通门诊药写成门诊特殊病用药，以提高报销比例。医疗明细作假：多申报就医费用，如做一次CT申报成两次，用三天药申报成十天，等等，凭空捏造未进行的医疗检查项目、未使用的设施却开出检查费、治疗费和使用费等，进行申报结算。医疗文书作假：为了骗取医疗保险待遇，伪造、编造住院和门诊病历、各种检查治疗记录、报告单等等。住院床位作假：即挂床住院，办理住院手续后不实际住院治疗，只在应进行检查治疗时回医院。摞床住院，一张病床同时收治数名住院病人。证明作假：定点医院向医保部门提供与实际不符的证明材料，参保患者私刻医院药品外购章，自行到定点药店购药或购其他物品。
三、医保诈骗犯罪的特点
医保诈骗行为是诈骗行为的一种。根据我国《刑法》266条之规定，诈骗是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物数额较大的行为。医保诈骗是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金，数额较大的行为。这一行为，具有以下基本特征：首先，在主观方面表现为直接故意，并且以非法占有医保基金为目的。其次，实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相，即故意虚构未曾发生的医疗事实，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金目的。再次，所骗数额较大构成犯罪。
通过对骗取医保基金的行为分析，具有以下几个特点：
一是实施诈骗的行为方式为医患双方勾结。在利益驱使的条件下，参保人与医疗机构人员共同合谋实施，以达到非法获利的目的。在行为过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施诈骗，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。
二是专业性强，甄别困难。主要是由于医疗行为具有较强的专业性，使医保管理机构在甄别医生和参保人员是否有骗保行为时，有时难以判定，且犯罪活动具有很强的隐蔽性，犯罪行为实施了很长时间后才被发现。
三是社会危害性大。医疗保险基金是广大参保职工共同缴纳的，用于保障职工基本医疗的公共基金，是老百姓的保命钱，不择手段骗取医疗保险基金直接侵害了广大职工群众的利益。医疗基金是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件，一旦统筹基金出现严重超支，基本医疗保险制度的保障功能就会随之削弱甚至崩溃，从而导致无钱看病的现象出现。
四、医保诈骗的成因
一是利益驱动。医保诈骗行为之所以屡禁不止，主要原因是受利益驱动的结果。医疗单位作为医疗服务的提供者，无论是营利性或非营利性医疗机构，都希望通过提供服务得到更多的经济补偿，“分配与医疗费收入挂钩”、“以药养医”的机制与现状，使利益最大化成为医院法人和医务人员追求的重要目标，患者为了获得更多的经济补偿，也积极主动地参与其中。
二是社会道德缺失。医保诈骗行为的出现，反映出社会道德意识的淡漠与轻视，有的欺诈者并不认为这是一种违背社会公德的问题，即使明知违法，但巨大利益驱使使得人们对此心存侥幸。另外，医疗费用高，令一些社会弱势群体面临着心理和经济的双重压力，个别人甚至陷入无钱就医、因病致贫的困境。这些都是产生医保诈骗行为的社会因素。
三是监督管理不到位。医疗保险基金风险与医保参保人和医疗机构、药店工作人员的就医行为和医疗、医药服务行为有直接关系，对于任何一个管理如果涉及到社会几百万就医患者和医疗服务人员，其管理难度可想而知。
四是对医保诈骗行为打击难度大。由于医保诈骗行为手段隐蔽、专业性强等特点，仅仅依靠公安执法力量较难发现医保诈骗行为，案件的查处主要是通过群众和医保管理机构举报的线索进行的。对医保诈骗行为调查取证，需要得到卫生、药监、医保管理机构、医疗机构等有关方面的配合，但是由于涉及部门和单位利益，调查取证往往得不到应有的支持。
五、打防措施
（一）加大宣传教育的力度。让人民群众通过媒体宣传真正体会到医保基金是群众的“救命钱”；教育医务人员树立良好的医德、医风，切不可唯利是图；通过宣传教育加强对此类骗保情况的监督力度，形成全社会共同关心医保事业的格局。
(二)加大监管力度。建议医疗保险结算中心要加强对本地区各医保定点单位的监督、检查力度，及时发现问题，及时处置问题，对监管中发现的问题要加大责任追究力度。对骗保行为较轻的对其进行行政处罚，需要追究刑事责任的要移交司法部门处理，绝不放纵骗保行为。